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医疗保险患者住院告知书

医疗保险患者住院告知书

尊敬的沈阳市参保患者:
    欢迎您来到定点医院诊治,住院期间您应遵守医疗保险政策的相关规定,并监督定点医院执行医保政策的行为,在此我们告知您部分医保政策,请您认真阅读以下内容,以保障您的合法权益。


一、参保患者的权利和义务
1.参保患者不在医保待遇期内发生的费用自理。
2.参保患者因社会保障卡(医疗保险卡)丢失、损坏导致未能持卡入院,患者或家属应持《入院通知书》、患者身份证原件、复印件(家属代办还应提供代办者身份证原件、复印件)到医保局办理挂失补卡手续,自挂失之日起,在7个工作日内患者可凭挂失单复印件及补办的社会保障卡(医疗保险卡),办理医保住院手续,从患者入院之日起按医保处理。患者因自身原因未及时挂失补卡,视为放弃本次医疗保险待遇,发生的费用自理。
3.参保患者因急诊、急救等特殊原因当时未能持卡入院,患者或家属应向医院声明其为参保人员,并在三个工作日内持卡补办本次住院医疗保险手续。住院后三个工作日内不出示社会保障卡(医疗保险卡),则视为放弃本次住院医疗保险待遇,发生的费用自理。
4.参保患者住院期间使用部分支付费用药品、诊疗项目和服务设施时,先由参保患者个人自付一定比例后,再按基本医疗保险规定支付。

个人先行自付的比例如下:
(1)药品类:个人先行自付8%;
(2)诊疗项目类:综合服务项目个人先行自付10%;医技诊疗项目个人先行自付15%;中医及民族诊疗项目个人先行自付10%;临床诊疗项目中,经血管介入诊疗以及冠状动脉搭桥术、冠脉搭桥+换瓣术、非体外循环冠状动脉搭桥术、冠脉搭桥+人工血管置换术、小切口冠状动脉搭桥术、高压氧治疗(一氧化碳中毒除外),个人先行自付15%,其他临床诊疗个人先行自付10%。
(3)服务设施类:发生的普通床位费超过各等级医院普通床位费限额的,普通床位费限额进入基本医疗保险范围内计算,超出部分由参保患者自付。特殊床位费按照综合医疗服务类的乙类自付比例执行。

(4)医用材料类:按限额管理的医用材料个人先行自付比例20%。按比例管理的医用材料中,单价在100元(含100元)以下的5%;单价在100元以上-1000元(含1000元)以内的10%。

 二、定点医院及相关工作人员的权利和义务
1.定点医院相关工作人员应告知参保患者住院相关的医保政策。
2.参保患者住院期间,医院应因病施治,合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。
3.参保患者出院时,医院应向其提供住院费用明细,患者对费用情况有疑问时由该医院医保科(办)负责解释。
如参保患者住院期间对定点医院执行医保政策有疑义,请与所在医院医保科(办)联系,医保科(办)解释未果的情况下,可与沈阳市社会医疗保险管理局政策信息咨询处联系,电话:62161771;医保自助语音服务电话:96856;投诉举报电话:62161176
沈阳市社会医疗保险管理局网址:http://www.syyb.gov.cn

尊敬的省内异地居住参保患者:
您因病需要住院治疗时,须持社会保障卡、《沈阳市基本医疗保险就医手册》到指定的定点医院就医治疗并直接结算。
您在沈阳市指定的定点医院发生的住院医疗费用,执行辽人社[2015]16号文件规定,即执行沈阳市城镇职工基本医疗保险规定的统筹基金起付标准、支付范围和支付政策(包括城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗目录和医疗服务项目标准及相关支付政策);您的医疗保险统筹基金支付比例、支付限额、超限额补充医疗保险等按照参保地基本医疗保险有关政策执行。
您在出院后对住院所发生的医疗费用有疑义时,请咨询参保地医疗保险经办机构。


注:定点医院将此告知书于住院病案内装订备查。 
患者签字(或其亲属签字,注明关系):
患者参保地城市名称:                   经治医生签字:
                                          签字日期: